Was sind die neuesten Medikamente und Behandlungen gegen Covid?

Impfstoffe stehen im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit, aber wo sind wir mit den Behandlungen gegen Covid-19 geblieben, fragt sichMun-Keat Looi– und gibt es einen globalen Pflegestandard?

Der in Zusammenarbeit mit der Weltgesundheitsorganisation verfasste Living Systematic Review des BMJ ist eine Metaanalyse, in der die Auswirkungen von Behandlungen gegen Covid-191 anhand von Daten aus mehr als 400 randomisierten klinischen Studien weltweit verglichen werden.

Zum Zeitpunkt des Schreibens heißt es, dass systemische Kortikosteroide (insbesondere Dexamethason), Interleukin-6-Rezeptor-Antagonisten (wie Tocilizumab) und Januskinase-Inhibitoren (wie Baricitinib) die Mortalität senken und andere Vorteile bei Patienten mit schwerer Covid-19-Erkrankung haben. wie zum Beispiel die Verkürzung des Krankenhausaufenthalts und der Zeit, die an einem Beatmungsgerät benötigt wird. Es wird außerdem darauf hingewiesen, dass sich die antiviralen Medikamente Molnupiravir (Lagevrio), Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid) und Remdesivir (Veklury) auch gegen nicht schweres Covid-19 als wirksam erwiesen haben.

Was als „beste“ Behandlung gilt, ändert sich im Verlauf der Pandemie weiter. Wo früher das Hauptziel darin bestand, den Tod zu verhindern, bedeutet die weltweite Exposition gegenüber Covid-19 nun, dass die Ergebnisse zunehmend im Hinblick auf die Reduzierung von Krankenhauseinweisungen, der Schwere der Erkrankung und vielleicht sogar der Übertragung beurteilt werden.

Molnupiravir ist ein typisches Beispiel. Eine im Dezember 2022 veröffentlichte Studie mit 25.000 Personen bestätigte, dass orales Molnupiravir mit einer verringerten Viruserkennung und -last verbunden war und dass sich die Patienten etwa vier Tage schneller erholten als diejenigen, die die übliche Behandlung erhielten. Es führte jedoch nicht zu einer Verringerung der Krankenhauseinweisungen oder Todesfälle bei geimpften Hochrisikopatienten, was das primäre Ergebnis war, das die Studie testen sollte.2

Chris Butler, klinischer Direktor der Primary Care Clinical Trials Unit der Universität Oxford und Co-Chefforscher der Studie, erklärt gegenüber dem BMJ, dass die Studie zwar keinen Nutzen von Molnupiravir für den primären Endpunkt festgestellt habe (zur Verringerung der Wahrscheinlichkeit einer Krankenhauseinweisung oder eines Todesfalls). ), könnte es weitere Vorteile haben, wie z. B. eine schnellere Genesungszeit und eine kürzere Nachverfolgung bei Gesundheitsdiensten. „Dies könnte dazu beitragen, die Belastung der britischen Gesundheitsdienste durch die Behandlung ausgewählter Patienten zu Hause in Zeiten hoher Krankheitslast und Druck auf wichtige Dienste zu verringern“, sagt er.

Janet Scott, klinische Dozentin für Infektionskrankheiten an der Universität Glasgow, sagt: „Die Impfstoffe erfüllen jetzt ihre Aufgabe und verringern die Schwere der Infektion in den Hochrisikogruppen, sodass der Nutzen von Molnupiravir jetzt eher in der Zeit bis zur Genesung als in der Verringerung liegt.“ Krankenhausaufenthalt." Ob die Vorteile die 577 £ wert sind, die der fünftägige Kurs kostet, hängt davon ab, ob er die Zahl der Menschen verringert, die später an Long Covid erkranken. Diese Ergebnisse werden noch analysiert.

„Meiner Ansicht nach gibt es derzeit zwei große Herausforderungen bei der Behandlung von Covid-19“, fügt Scott hinzu. „Die Prävention und Behandlung von Long-Covid sowie die Prävention und Behandlung von akutem Covid-19 in den höchsten Risikogruppen, einschließlich immunsupprimierter Menschen. Diese immunsupprimierte Gruppe wird wahrscheinlich eine maßgeschneiderte Studie benötigen, die sich auf dieses Problem konzentriert.“

Obwohl es im Einklang mit den Empfehlungen der WHO empfohlene Standardbehandlungen für akutes Covid-19 gibt, führen große Unterschiede beim Zugang dazu, dass Länder und Regionen nicht konsistent sind.

„Die Konsistenz rund um den Globus ist zum jetzigen Zeitpunkt wahrscheinlich nicht das, was wir uns wünschen würden“, sagt Janet Diaz, die das klinische Management beim WHO-Programm für gesundheitliche Notfälle leitet. „Von allen Medikamenten, die uns zur Verfügung stehen, sind Kortikosteroide das am häufigsten verfügbare und weltweit eingesetzte Medikament – ​​das wir bei Patienten mit schwerer oder kritischer Covid-19-Erkrankung einsetzen. Aber ich denke, dass die Verfügbarkeit und der Zugang der übrigen von der WHO empfohlenen Medikamente – wie Interleukin-6-Rezeptorblocker, Tocilizumab oder Baricitinib und orale Virostatika – in vielen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen begrenzt sind, und das hat sich leider wahrscheinlich ausgewirkt ihre Verwendung."

Dafür gibt es viele Gründe, aber das Fazit ist, dass bei eingeschränktem Zugang und begrenzten Vorräten die Kosten zu einem wichtigen Faktor werden, da die Regierungen den Nachweis der Wirksamkeit stärker prüfen. Bei antiviralen Arzneimitteln kommt es beispielsweise darauf an, wie viel eine Regierung in den Aufkauf der verschiedenen zugelassenen Therapien (hauptsächlich Paxlovid und Molnupiravir) investiert hat, sagt Stephen Griffin, Dozent an der University of Leeds. Er weist darauf hin, dass die Europäische Union Molnupiravir immer noch nicht zugelassen hat, was gemischte Wirksamkeitsdaten aufweist.

Mancherorts werden immer noch in großem Umfang Medikamente eingesetzt, die sich als unwirksam erwiesen haben, wie etwa Antibiotika und Ivermectin – letzteres wird beispielsweise in Brasilien immer noch häufig verwendet.3 Butler sagt, dass diese unterschiedliche Behandlung bis zu einem gewissen Grad durch unterschiedliche Impfraten gerechtfertigt werden kann , Mangel und Ernährung, Koinfektion mit anderen Organismen und Probleme beim Zugang zu modernen antiviralen Medikamenten. „Aber insgesamt denke ich, dass es auf der ganzen Welt immer noch viele Praktiken gibt, die nicht auf Beweisen basieren“, sagt er.

Butler fügt hinzu: „Es ist auch wirklich wichtig, nicht davon auszugehen, dass die Beweise aus kleinen, vom Pharmaunternehmen durchgeführten Studien in jedem anderen Kontext und in jedem anderen Land in Beweise in großem Umfang umgesetzt werden können, insbesondere da der Phänotyp der Krankheit so unterschiedlich ist: Covid ist eine.“ Es kommt zu einer ganz anderen Erkrankung, wenn die Bevölkerung geimpft ist und ein anderer Stamm vorhanden ist.

„Wir müssen die Recherche durchführen, um sicherzustellen, dass wir Beweise aus dem Kontext generieren. Wir brauchen Beweise von der Bevölkerung mit beabsichtigtem Gebrauch, bevor wir anfangen, Medikamente in großem Umfang zu verteilen.“

Er führt inhaliertes Budesonid an, ein Steroid, das sich positiv auf die Genesung auswirkt und mit hoher Wahrscheinlichkeit die Notwendigkeit von Krankenhauseinweisungen verringert.4 „Dieses Medikament wird an manchen Orten verwendet, obwohl es im Vereinigten Königreich nicht zugelassen war ," er sagt. „Aber es ist an anderen Orten eine Option.“

„Wir haben nur wenige direkte Studien zu Medikamenten oder Vergleiche verschiedener Kombinationen von Medikamenten“, sagt Tari Turner, Direktorin der National Covid-19 Clinical Evidence Taskforce an der Monash University in Australien. „Daher verfügen wir nur über eine kleine Einkaufsliste wirksamer medikamentöser Behandlungsoptionen und wenig verlässliche Informationen, um Entscheidungen darüber zu treffen, welche Medikamente zuerst oder in welcher Reihenfolge oder Kombination verwendet werden sollten.“

Griffin sagt, dass die Entwicklung direkt wirkender Medikamente durch die anfängliche Reaktion auf Covid-19 behindert wurde, die sich auf die Umnutzung bestehender Medikamente konzentrierte, da dies ein schnellerer Weg sei. „Im Jahr 2020 mussten wir versuchen, ein antivirales Mittel zu finden, das gegen dieses Virus wirkt – deshalb wurden Remdesivir und Molnupiravir verwendet, wie sie bereits zuvor bei verschiedenen Arten von Viren ausprobiert wurden“, sagt er. „Es gab Daten zu Dingen wie Interferon Beta in Kombination mit Lopinavir und Ritonavir [zur Wirksamkeit] in vitro, und es gab eine Arbeit, die zeigte, dass Favipiravir wirkte, aber nicht sehr gut.

„Im Grunde wurde alles, was sich in einem ziemlich leeren Schrank für antivirale Medikamente befand, in der Zellkultur darauf geworfen. Das war damals in Ordnung, da es viele gute Treffer lieferte. Was ihnen aber nicht gelungen ist, ist, dass sie den Validierungsprozess nicht besonders gut durchgeführt haben. Und am Ende hatten wir Dinge wie Hydroxychloroquin und Ivermectin, die nicht zweckentfremdet, sondern zweckentfremdet wurden.“

Virostatika geraten in diese Verwirrung, weil, so Griffin, ihre Preisgestaltung im Vergleich zu Medikamenten wie Ivermectin dazu führt, dass „einige Kreise glauben, dass die Apothekenunternehmen versuchen, uns teure Medikamente aufzudrängen, anstatt billige, wirksame Alternativen zu verwenden.“ ” Das Monopol westlicher Pharmakonzerne – zum Beispiel Pfizer mit Paxlovid – hat nicht geholfen.

Diaz sagt jedoch, dass die großen Pharmakonzerne ihren Teil dazu beitragen. Sie sagt, dass die Partnerschaft der US-amerikanischen Food and Drug Administration für Covid-19-Medikamente „eine therapeutische Säule hat und viele Partner versucht haben, die Verhandlungen mit Herstellern voranzutreiben, um faire, transparente Preise zu erreichen und Dosierungen und Behandlungskurse für Menschen in ärmeren Verhältnissen sicherzustellen.“ , Ländern mit niedrigem mittlerem Einkommen und auch zur Steigerung der Generikaproduktion.

„Ich denke, nächstes Jahr werden mehr Generikaprodukte auf den Markt kommen, was mit einer besseren Preisgestaltung dieser Medikamente einhergehen wird – und, glaube ich, zu diesem Zeitpunkt auch einem besseren Zugang.“

Die lebende systematische Überprüfung des BMJ wird regelmäßig aktualisiert, da weiterhin Beweise veröffentlicht werden.1 Beispielsweise wurde im Dezember 2022 in der Remap-Cap-Studie zu Langzeitergebnissen (180 Tage) bei kritisch kranken Patienten mit Covid-19 festgestellt, dass der Nutzen von Interleukin- 6 Rezeptorantagonisten blieben nach sechs Monaten bestehen.5 Martin Landray, Professor für Medizin und Epidemiologie am Oxford Population Health der Universität Oxford, sagt, dass die Ergebnisse zwar die Möglichkeit aufzeigten, dass eine Thrombozytenaggregationshemmung bei Patienten mit schwerem Covid-19 die Langzeitmortalität senken würde, dies war nicht „schlüssig“.

„Es wäre klug, auf die Ergebnisse der [zehnmal größeren] Aspirin-Studie im Rahmen der Recovery-Studie zu warten“, sagte er. „Diese Ergebnisse, einschließlich der Nachbeobachtungszeit von etwa 18 Monaten, sollten Anfang 2023 verfügbar sein, zusammen mit den Ergebnissen für vier Behandlungen, von denen zuvor gezeigt wurde, dass sie die 28-Tage-Mortalität senken: Dexamethason, Tocilizumab [ein Interleukin-6-Rezeptor-Antagonist], Baricitinib und Behandlung mit monoklonalen Antikörpern.“

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Konkurrierende Interessen: Keine.

Provenienz und Peer-Review: In Auftrag gegeben; extern begutachtet.

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